The impact of curve severity on obstetric complications and regional anesthesia utilization in pregnant patients with adolescent idiopathic scoliosis: un análisis preliminar

Discusión

En resumen, este estudio retrospectivo de pacientes embarazadas con AIS preexistentes investigó los efectos de la curvatura escoliótica en los resultados del parto, así como el impacto del embarazo en el cambio en la curvatura de la columna vertebral. Los resultados sugieren que no hubo efecto de la gravedad de la escoliosis en las complicaciones del parto o en la toma de decisiones anestésicas regionales en pacientes embarazadas con AIS. La incidencia de nacimientos prematuros es ligeramente superior a la media nacional; sin embargo, no se asoció con la gravedad de la escoliosis. En general, la tasa de cesáreas fue similar a la del promedio nacional. En solo 1 paciente en el que se intentó la raquianestesia, el procedimiento no tuvo éxito. Además, no se observó que la escoliosis progresara significativamente durante o inmediatamente después del embarazo.

La incidencia de nacimientos prematuros en nuestro estudio fue del 21,4%, que es superior a la tasa nacional de nacimientos prematuros (9,6-10,4% durante el tiempo del estudio) 9;sin embargo, el nacimiento prematuro no se asoció con la gravedad de la escoliosis. El aumento de la tasa de partos prematuros puede deberse a un mayor número de pacientes con embarazos de alto riesgo que buscan atención en un centro de atención terciaria especializado como Vanderbilt. La tasa de inducción del trabajo de parto fue del 23,8% en nuestra población, lo que es similar a la del promedio nacional (20,9% -23,8%).16 Tampoco se asoció con la gravedad de la curva escoliótica, lo que sugiere que los pacientes con escoliosis más grave no tenían más probabilidades de requerir inducción. Nuestros resultados están respaldados por Lebel et al., la oms encontró que, después de tener en cuenta la nuliparidad, el tratamiento de fertilidad y la edad materna, la inducción del trabajo de parto no se asoció con escoliosis.12 Nuestra cohorte tuvo una tasa general de cesáreas del 34,5%, que es similar a la media nacional (26,1-32,9%).17 La incidencia de cesárea urgente/de emergencia fue del 14%. Esperábamos que esta complicación fuera más probable en pacientes con escoliosis severa, ya que la anatomía alterada de la columna vertebral podría causar la detención del descenso fetal. Curiosamente, no hubo asociación entre el grado de curvatura y la cesárea urgente/de emergencia. Aunque en estudios previos no se han examinado específicamente las cesáreas no planificadas, en varios estudios se ha notificado que la tasa general de cesáreas no aumenta en los pacientes con AIS en comparación con los controles emparejados por edad.5,7 En general, nuestro estudio encontró que la gravedad de la escoliosis no aumentó el riesgo de parto prematuro, la necesidad de inducción o la cesárea urgente/de emergencia. Se necesitan más estudios en esta área, especialmente con respecto a la incidencia de cesáreas no planificadas en esta población.

La toma de decisiones anestésicas para el parto es otra área de incertidumbre en la literatura del SIA. Algunos anestesiólogos pueden ser reacios a administrar anestesia espinal en pacientes con escoliosis severa, ya que la curvatura de la columna vertebral puede causar dificultad para localizar puntos de referencia anatómicos para la colocación epidural. Los pacientes que se han sometido previamente a cirugía de columna presentan un desafío aún mayor; la investigación ha demostrado que estos pacientes tienen una mayor tasa de fracaso para la colocación y un tiempo de procedimiento más largo que los pacientes sin cirugía de columna previa.1,6 Además, la cicatrización del espacio epidural debido a la cirugía espinal puede reducir la eficacia de la anestesia epidural.18 En nuestro estudio, solo hubo 3 casos de rechazo médico a intentar la raquianestesia, 2 de los cuales fueron para el mismo paciente que se había sometido previamente a la fusión espinal. En solo 1 paciente se intentó la colocación de una epidural sin éxito. Debido al bajo número de casos con este desenlace, es difícil sacar conclusiones definitivas, aunque no parece que la toma de decisiones anestésicas se vea afectada por el grado de curvatura o cirugía espinal previa. Estos resultados son similares a los de Betz et al., que relataron que el fracaso de la colocación de la raquianestesia por escoliosis solo se observó en 2 de 159 partos en pacientes con escoliosis idiopática.2 Otros estudios han reportado resultados opuestos; por ejemplo, Falick-Michaeli et al. se encontró que el 70% de los pacientes que se habían sometido a una fusión espinal previa para AIS se les negó la anestesia espinal.8 Sin embargo, cabe señalar que este estudio fue limitado por su tamaño muestral (n = 17) y se realizó en Israel, donde las prácticas anestésicas estándar y la experiencia del especialista pueden diferir de las instituciones de los Estados Unidos. La baja tasa de rechazo del anestesiólogo en nuestro estudio puede reflejar la experiencia técnica y el nivel de comodidad de los proveedores en una institución académica grande. Estudios futuros podrían considerar examinar poblaciones más grandes en múltiples centros.

El resultado final de interés fue el efecto del embarazo en el cambio en la curva escoliótica. Este estudio no mostró ningún cambio significativo general en el ángulo de Cobb para los 11 pacientes que se sometieron a una radiografía posparto. Esto puede reflejar una estabilidad completa de la curva del preparto en estas pacientes, ya que Blount y Mellencamp encontraron una falta de progresión similar en pacientes cuya curva había sido estable (es decir, sin aumento de la gravedad después de la conclusión del tratamiento) antes del embarazo.3 Sin embargo, la falta de cambio de curva observable también puede deberse a nuestro pequeño tamaño de muestra. Investigaciones previas han demostrado que puede haber algún aumento en la curva escoliótica después del embarazo en pacientes con y sin fusión espinal anterior5, 7, 15;sin embargo, estos aumentos fueron muy raramente ≥ 10°, de acuerdo con nuestros hallazgos. Además, Betz et al. se encontró que, si bien algunas pacientes con AIS tuvieron un aumento en la gravedad de la curva después del embarazo, el cambio fue similar a la progresión natural de la escoliosis en pacientes que nunca habían estado embarazadas.2 Por lo tanto, tal como está en la actualidad, la evidencia de investigaciones anteriores y de nuestro estudio sugiere que el embarazo no tiene un efecto perjudicial en la curva escoliótica.

Los resultados de este estudio deben interpretarse con cautela, ya que tiene algunas limitaciones. En primer lugar, al igual que en todos los estudios retrospectivos, existe un riesgo inherente de datos incompletos, particularmente con las radiografías posparto, que solo se realizaron en 11 pacientes, debido a que la obtención de radiografías de escoliosis de rutina en la edad adulta no es una atención estándar en nuestra institución para pacientes con una curva estable. Como tal, solo los pacientes con curvas clínicamente progresivas o graves se habrían sometido a seguimiento radiográfico, lo que lleva a la posibilidad de sesgo de selección. Además, el pequeño número de pacientes con radiografías posparto podría haber debilitado nuestro análisis de cambio de curva, lo que lleva a la falta de un cambio estadísticamente significativo en el ángulo de Cobb después del embarazo. A pesar de estas limitaciones, nuestro estudio proporciona datos preliminares importantes y sienta las bases para una investigación futura y prospectiva en esta área, que posiblemente involucre a múltiples centros. Los hallazgos de dichos estudios serán invaluables para los cirujanos de columna vertebral y los proveedores de obstetricia, ya que aconsejan a los pacientes durante la planificación de la concepción y durante todo el curso del embarazo.

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