Långsiktiga konsekvenser av kronisk användning av protonpumpshämmare

Malabsorption

den första potentiella långsiktiga konsekvensen av kronisk PPI-användning är malabsorption av viktiga mineraler i kroppen, nämligen kalcium och magnesium. Förlusten av dessa mineraler kan leda till benfrakturer eller hjärtabnormaliteter.

minskad kalciumabsorption (hypokalcemi)

långvarig PPI-användning har associerats med en ökad risk för osteoporos och minskad bentäthet (BMD), med en 35% ökad risk för frakturer. Kalcium tjänar en viktig roll i benhälsa och bildning, eftersom det är en nyckelkomponent i hydroxiapatit (det huvudsakliga strukturella elementet i ben). Benmaterial är en viktig reservoar för kalcium och kan innehålla mer än 99% av kroppens kalcium. Hypotesen för mekanismen för PPI-inducerade benfrakturer är att kalciumabsorptionen i kosten är beroende av en sur miljö i mag-tarmkanalen (GI). På grund av minskningen av surheten från den farmakologiska effekten av PPI uppstår en potentiell förlust av kalciumabsorption. Denna minskning av kalciumabsorptionen leder till minskad osteoklastisk aktivitet och minskar därmed BMD, vilket ökar frakturrisken.

2013 års ACG-riktlinjer för GERD anger att befintlig osteoporos inte är en kontraindikation för PPI-behandling. Patienter med osteoporos kan förbli på PPI-behandling om inte en annan riskfaktor för höftfraktur finns. Vidare ändrade FDA i mars 2011 sin osteoporos och frakturvarning. Det drogs slutsatsen att OTC-produkter inte motiverar etikettändringar för att inkludera varningar om frakturrisk.

flera studier har dock visat ett samband mellan långvarig PPI-användning och risk för frakturer, men de innehåller många confounders. Vanliga riskfaktorer för frakturer som stillasittande livsstil och samtidig användning av vissa läkemedel (t.ex. tiaziddiuretika, hormonersättningsterapi, kortikosteroider) observeras ofta hos patienter som rutinmässigt tar PPI. Dessutom har patienter som tar höga doser av PPI högre frakturrisk jämfört med patienter som tar lägre OTC-doser. Slutligen är patienter som tar PPI under längre perioder (>1 år) mer benägna att uppleva en fraktur.

en analys av data som erhållits från den kanadensiska multicenter Osteoporosis-studien visade att användningen av PPI var associerad med lägre BMD, särskilt vid höft-och lårhalsen, jämfört med icke-PPI-användning. Långvarig PPI-användning var emellertid inte associerad med en accelererad minskning av BMD. Targownik et al rapporterade att patienter som använde PPI hade lägre BMD; emellertid var dessa patienter signifikant äldre (66,3 mot 60,9 år; P <.001) och hade ett högre genomsnittligt kroppsmassindex (BMI) (28,3 mot 26,9; P <.001).

Data förblir relativt ofullständiga och motstridiga angående storleken på PPI och frakturförening i avsaknad av ytterligare riskfaktorer. Enligt ACG-riktlinjerna från 2013 finns det inte tillräckligt med bevis för att motivera rutinmässiga BMD-tester, kalciumtillskott eller andra rutinmässiga försiktighetsåtgärder på grund av PPI-användning. Däremot utfärdade Health Canada en varning i April 2013 om att patienter med befintliga riskfaktorer för osteoporos bör övervakas noggrant och också bör få kortvarig PPI-behandling vid den lägsta effektiva dosen. Detta är parallellt med nuvarande rekommendationer från FDA trots bristen på rekommendationer från ACG. Om kalciumtillskott indikeras är användning av kalciumcitrat det föredragna kalciumtillskottet hos patienter som tar PPI, eftersom det kan absorberas i frånvaro av en sur miljö.

minskad magnesiumabsorption (hypomagnesemi)

i mars 2011 släppte FDA en varning angående låga serummagnesiumnivåer associerade med långvarig användning av PPI. En analys av rapporter från FDA: s Biverkningsrapporteringssystem (AERS) säger att cirka 1% av patienterna som upplevde en negativ effekt medan de var på en PPI upplevde hypomagnesemi. Mekanismen bakom förändringarna i absorption är okänd. Symtom på hypomagnesemi inkluderar anfall, arytmier, hypotoni och tetany. Hypomagnesemi är också potentiellt dödlig. Hypomagnesemi relaterad till kronisk PPI-användning behandlades inte i ACG-riktlinjerna 2013.

alla PPI är associerade med minskad magnesiumabsorption. Hypomagnesemi var vanligare hos äldre patienter som tog en PPI (medelålder 64, 4 år). Medeltid till början av hypomagnesemi var 5,5 år efter påbörjad behandling. På samma sätt fann en systematisk granskning av fallrapporter att patienter som presenterade hypomagnesemi i samband med PPI-användning också presenterade andra elektrolytstörningar, särskilt hypokalemi och hypokalcemi. Hypomagnesemi försvann i allmänhet med avbrytandet av PPI och återkom strax efter att PPI återupptogs.

samtidig användning av läkemedel som också minskar magnesium ökar risken för signifikant hypomagnesemi. Danziger et al rapporterade att patienter som tar en PPI med ett diuretikum har nästan 55% större risk för hypomagnesemi än patienter som bara tar en PPI.

en FDA-Läkemedelssäkerhetskommunikation varnar för riskerna med hypomagnesemi och rekommenderar att leverantörer övervakar serummagnesiumnivåer hos patienter som tar PPI. FDA föreslår att leverantörer får serummagnesiumnivåer före behandlingsstart och regelbundet därefter för patienter som kommer att fortsätta långvarig behandling och för patienter som tar mediciner som också orsakar hypomagnesemi. Patienter som uppvisar kliniskt signifikant hypomagnesemi kan kräva avbrytande av PPI-behandling, magnesiumersättning via orala eller IV-metoder och behandling med en alternativ klass av läkemedel för GI-tillstånd såsom en H2RA.

Lämna en kommentar