Conseguenze a lungo termine dell’uso cronico dell’inibitore della pompa protonica

Malassorbimento

La prima potenziale conseguenza a lungo termine dell’uso cronico di PPI è il malassorbimento di minerali chiave nel corpo, vale a dire calcio e magnesio. La perdita di questi minerali potrebbe portare a fratture ossee o anomalie cardiache.

Ridotto assorbimento del calcio (ipocalcemia)

L’uso a lungo termine di PPI è stato associato ad un aumentato rischio di osteoporosi e ad una diminuzione della densità minerale ossea (BMD), con un aumento del 35% del rischio di fratture. Il calcio svolge un ruolo importante nella salute e nella formazione delle ossa, in quanto è un componente chiave dell’idrossiapatite (il principale elemento strutturale dell’osso). Il materiale osseo è un importante serbatoio per il calcio e può contenere più del 99% del calcio di un corpo. L’ipotesi per il meccanismo delle fratture ossee indotte da PPI è che l’assorbimento alimentare del calcio dipende da un ambiente acido nel tratto gastrointestinale (GI). A causa della diminuzione dell’acidità dovuta all’effetto farmacologico dei PPI, si verifica una potenziale perdita di assorbimento del calcio. Questa riduzione dell’assorbimento del calcio porta a una diminuzione dell’attività osteoclastica e quindi a una diminuzione della BMD, aumentando così il rischio di frattura.

Le linee guida ACG del 2013 sulla GERD affermano che l’osteoporosi esistente non è una controindicazione alla terapia PPI. I pazienti con osteoporosi possono rimanere in terapia PPI a meno che non esista un altro fattore di rischio per la frattura dell’anca. Inoltre, nel marzo 2011, la FDA ha modificato il suo avviso di osteoporosi e frattura. Si è concluso che i prodotti OTC non giustificano modifiche dell’etichetta per includere avvertenze di rischio di frattura.

Tuttavia, diversi studi hanno dimostrato un’associazione tra l’uso a lungo termine di PPI e il rischio di fratture, ma contengono numerosi confondenti. Fattori di rischio comuni per fratture come uno stile di vita sedentario e l’uso concomitante di alcuni farmaci (ad esempio, diuretici tiazidici, terapia ormonale sostitutiva, corticosteroidi) sono spesso osservati in pazienti che assumono abitualmente PPI. Inoltre, i pazienti che assumono alte dosi di PPI sono a rischio di frattura più elevato rispetto ai pazienti che assumono dosi OTC inferiori. Infine, i pazienti che assumono PPI per lunghi periodi di tempo (>1 anno) hanno maggiori probabilità di manifestare una frattura.

Un’analisi dei dati ottenuti dallo studio multicentrico canadese sull’osteoporosi ha rivelato che l’uso di PPI era associato a BMD inferiore, in particolare a livello dell’anca e del collo femorale, rispetto all’uso non PPI. Tuttavia, l’uso a lungo termine di PPI non è stato associato ad un declino accelerato della BMD. Targownik et al hanno riferito che i pazienti che utilizzavano PPI avevano una BMD inferiore; tuttavia, questi pazienti erano significativamente più anziani (66,3 vs. 60,9 anni; P <.001) e aveva un indice di massa corporea medio (BMI) più alto (28.3 vs. 26.9; P <.001).

I dati rimangono relativamente inconcludenti e contrastanti per quanto riguarda l’entità dell’associazione PPI e frattura in assenza di ulteriori fattori di rischio. Secondo le linee guida ACG del 2013, non vi sono prove sufficienti per giustificare test BMD di routine, supplementazione di calcio o altre precauzioni di routine a causa dell’uso di PPI. Al contrario, Health Canada ha emesso un avviso nell’aprile 2013 affermando che i pazienti con fattori di rischio esistenti per l’osteoporosi dovrebbero essere monitorati attentamente e dovrebbero anche ricevere una terapia PPI a breve termine alla dose efficace più bassa. Questo è parallelo alle attuali raccomandazioni della FDA nonostante la mancanza di raccomandazioni dell’ACG. Se è indicata la supplementazione di calcio, l’uso di citrato di calcio è l’integratore di calcio preferito nei pazienti che assumono PPI, in quanto può essere assorbito in assenza di un ambiente acido.

Diminuzione dell’assorbimento di magnesio (ipomagnesemia)

Nel marzo 2011, la FDA ha rilasciato un avvertimento per quanto riguarda i bassi livelli di magnesio sierico associati all’uso a lungo termine di PPI. Un’analisi dei rapporti del sistema di segnalazione degli eventi avversi della FDA (AERS) afferma che circa l ‘ 1% dei pazienti che hanno avuto un effetto avverso durante un PPI ha avuto ipomagnesiemia. Il meccanismo alla base delle variazioni di assorbimento non è noto. I sintomi di ipomagnesiemia includono convulsioni, aritmie, ipotensione e tetania. L’ipomagnesiemia è anche potenzialmente fatale. L’ipomagnesemia correlata all’uso cronico di PPI non è stata affrontata nelle linee guida ACG del 2013.

Tutti i PPI sono associati ad un ridotto assorbimento di magnesio. L’ipomagnesiemia era più comune nei pazienti più anziani che assumevano un PPI (età media 64,4 anni). Il tempo medio di insorgenza dell’ipomagnesiemia è stato di 5,5 anni dopo l’inizio della terapia. Allo stesso modo, una revisione sistematica dei casi segnalati ha rilevato che i pazienti che presentavano ipomagnesiemia in associazione con l’uso di PPI presentavano anche altri disturbi elettrolitici, in particolare ipopotassiemia e ipocalcemia. L’ipomagnesemia generalmente si è risolta con l’interruzione del PPI e si è ripresentata subito dopo che il PPI è stato ricongiunto.

L’uso concomitante di farmaci che riducono anche il magnesio aumenta il rischio di ipomagnesiemia significativa. Danziger et al hanno riferito che i pazienti che assumono un PPI con un diuretico hanno quasi un rischio maggiore del 55% di ipomagnesiemia rispetto ai pazienti che assumono solo un PPI.

Una comunicazione sulla sicurezza dei farmaci della FDA avverte dei rischi di ipomagnesemia e raccomanda che i fornitori monitorino i livelli di magnesio sierico nei pazienti che assumono PPI. La FDA suggerisce che i fornitori di ottenere livelli di magnesio nel siero prima dell’inizio della terapia e periodicamente successivamente per i pazienti che continueranno il trattamento prolungato e per i pazienti che assumono farmaci che causano anche ipo-magnesemia. I pazienti che presentano con ipomagnesiemia clinicamente significativa possono richiedere l’interruzione della terapia PPI, la sostituzione del magnesio tramite metodi orali o IV e il trattamento con una classe alternativa di farmaci per condizioni GI come un H2RA.

Lascia un commento