Conséquences à long terme de l’utilisation chronique d’inhibiteurs de la pompe à protons

Malabsorption

La première conséquence potentielle à long terme de l’utilisation chronique d’IPP est la malabsorption de minéraux clés dans l’organisme, à savoir le calcium et le magnésium. La perte de ces minéraux pourrait entraîner des fractures osseuses ou des anomalies cardiaques.

Diminution de l’absorption du calcium (Hypocalcémie)

L’utilisation à long terme d’IPP a été associée à un risque accru d’ostéoporose et à une diminution de la densité minérale osseuse (DMO), avec un risque accru de fractures de 35%. Le calcium joue un rôle important dans la santé et la formation des os, car il est un composant clé de l’hydroxyapatite (le principal élément structurel de l’os). Le matériel osseux est un réservoir majeur pour le calcium et peut contenir plus de 99% du calcium d’un corps. L’hypothèse du mécanisme des fractures osseuses induites par l’IPP est que l’absorption du calcium alimentaire dépend d’un environnement acide dans le tractus gastro-intestinal (GI). En raison de la diminution de l’acidité due à l’effet pharmacologique des IPP, une perte potentielle d’absorption du calcium se produit. Cette réduction de l’absorption du calcium entraîne une diminution de l’activité ostéoclastique et donc une diminution de la DMO, augmentant ainsi le risque de fracture.

Les lignes directrices 2013 de l’ACG sur le RGO indiquent que l’ostéoporose existante n’est pas une contre-indication au traitement par IPP. Les patients atteints d’ostéoporose peuvent continuer à suivre un traitement par IPP à moins qu’un autre facteur de risque de fracture de la hanche n’existe. En outre, en mars 2011, la FDA a modifié son avertissement sur l’ostéoporose et les fractures. Il a été conclu que les produits en vente libre ne justifient pas de modifier l’étiquette pour y inclure des avertissements de risque de fracture.

Cependant, plusieurs études ont démontré une association entre l’utilisation d’IPP à long terme et le risque de fractures, mais elles contiennent de nombreux facteurs de confusion. Des facteurs de risque courants de fractures, tels qu’un mode de vie sédentaire et l’utilisation concomitante de certains médicaments (p. ex. diurétiques thiazidiques, hormonothérapie substitutive, corticostéroïdes), sont souvent observés chez les patients qui prennent régulièrement des IPP. De plus, les patients qui prennent des doses élevées d’IPP présentent un risque de fracture plus élevé par rapport aux patients qui prennent des doses OTC plus faibles. Enfin, les patients qui prennent des IPP pendant de longues périodes (> 1 an) sont plus susceptibles de subir une fracture.

Une analyse des données de l’Étude canadienne multicentrique sur l’ostéoporose a révélé que l’utilisation d’IPP était associée à une DMO plus faible, en particulier au niveau de la hanche et du col fémoral, par rapport à une utilisation sans IPP. Cependant, l’utilisation à long terme de l’IPP n’était pas associée à une diminution accélérée de la DMO. Targownik et al ont rapporté que les patients utilisant des IPP avaient une DMO plus faible; cependant, ces patients étaient significativement plus âgés (66,3 vs 60,9 ans; P<.001) et avait un indice de masse corporelle moyen (IMC) plus élevé (28,3 vs 26,9; P<.001).

Les données restent relativement peu concluantes et contradictoires quant à l’ampleur de l’IPP et de l’association de fracture en l’absence de facteurs de risque supplémentaires. Selon les lignes directrices de l’ACG de 2013, il n’y a pas suffisamment de preuves pour justifier des tests de DMO de routine, une supplémentation en calcium ou d’autres précautions de routine en raison de l’utilisation d’IPP. En revanche, Santé Canada a émis une alerte en avril 2013 indiquant que les patients présentant des facteurs de risque existants d’ostéoporose devraient être surveillés de près et devraient également recevoir un traitement à court terme par IPP à la dose efficace la plus faible. Ceci est parallèle aux recommandations actuelles de la FDA malgré l’absence de recommandations de l’ACG. Si une supplémentation en calcium est indiquée, l’utilisation de citrate de calcium est le supplément de calcium préféré chez les patients prenant des IPP, car il peut être absorbé en l’absence d’environnement acide.

Diminution de l’absorption du magnésium (Hypomagnésémie)

En mars 2011, la FDA a publié un avertissement concernant les faibles niveaux sériques de magnésium associés à l’utilisation à long terme d’IPP. Une analyse des rapports du Système de déclaration des événements indésirables (AERS) de la FDA indique qu’environ 1% des patients ayant subi un effet indésirable pendant un IPP ont présenté une hypomagnésémie. Le mécanisme derrière les changements d’absorption est inconnu. Les symptômes de l’hypomagnésémie comprennent les convulsions, les arythmies, l’hypotension et la tétanie. L’hypomagnésémie est également potentiellement mortelle. L’hypomagnésémie liée à l’utilisation chronique d’IPP n’a pas été abordée dans les lignes directrices de l’ACG de 2013.

Tous les IPP sont associés à une diminution de l’absorption du magnésium. L’hypomagnésémie était plus fréquente chez les patients âgés prenant un IPP (âge moyen de 64,4 ans). Le délai moyen avant l’apparition de l’hypomagnésémie était de 5,5 ans après le début du traitement. De même, une revue systématique des rapports de cas a révélé que les patients présentant une hypomagnésémie associée à une utilisation d’IPP présentaient également d’autres troubles électrolytiques, en particulier une hypokaliémie et une hypocalcémie. L’hypomagnésémie s’est généralement résolue avec l’arrêt de l’IPP et a récidivé peu de temps après la reprise de l’IPP.

L’utilisation concomitante de médicaments qui diminuent également le magnésium augmente le risque d’hypomagnésémie significative. Danziger et al ont rapporté que les patients qui prennent un IPP avec un diurétique ont près de 55% plus de risque d’hypomagnésémie que les patients qui ne prennent qu’un IPP.

Une communication de la FDA sur la sécurité des médicaments met en garde contre les risques d’hypomagnésémie et recommande aux fournisseurs de surveiller les niveaux sériques de magnésium chez les patients prenant des IPP. La FDA suggère que les fournisseurs obtiennent des taux sériques de magnésium avant le début du traitement et périodiquement par la suite pour les patients qui poursuivront un traitement prolongé et pour les patients qui prennent des médicaments qui provoquent également une hypo-magnésémie. Les patients présentant une hypomagnésémie cliniquement significative peuvent nécessiter l’arrêt du traitement par IPP, un remplacement du magnésium par voie orale ou intraveineuse et un traitement par une autre classe de médicaments pour les affections gastro-intestinales telles qu’un H2RA.

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